VOS COORDONNEES Civilité M. Mme Melle Nom Prénom Adresse Adresse 2 Adresse 3 Code postal Ville Téléphone Mobile E-mail INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920 1919 1918 1917 1916 Profession Sélectionnez dans la liste Salarié/Cadre Salarié/Employé Salarié/Prof. Intermédiaire Salarié/Ouvrier Retraité/Ancien travailleur indépendant Retraité/Ancien Cadre Retraité/Ancien prof. Intermédiaire Retraité/Ancien employé Retraité/Ancien ouvrier Sans profession Demandeur d'emploi Apprenti, Elève, Etudiant Agriculteur Artisan Commerçant Profession libérale Régime social Sélectionnez dans la liste Assuré social(Sécurité sociale) Travailleur non salarié Alsace Moselle Régime Agricole Etudiant Situation familiale Sélectionnez une réponse Célibataire Marié(e) Concubinage Pacsé(e) Divorcé(e)/Séparé(e) Veuf(ve) Avez-vous actuellement une assurance ou mutuelle complémentaire santé Oui Non Si oui, quelle est la date de fin de votre contrat ? -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 2009 2010 A part vous, combien de personnes voulez-vous assurer ? Aucun      1 2 3 4 5 6 Je souhaite une prise en charge des dépassements d'honoraire Oui Non Je souhaite des remboursements équilibrés sur l'ensemble des postes Oui Non Je souhaite des remboursements renforcés en optique, dentaire, hospitalisation Oui Non Je souhaite profiter gratuitement des nouveautés et des offres Tranquillité Santé et de ses partenaires et en être avisé par email ? Oui Non VOTRE FAMILLE Assuré(e) 1 Lien avec l'assuré principal : Conjoint(e) Concubin(e) Enfant Nom Prénom Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 Régime social Sélectionnez dans la liste Assuré social (Sécurité sociale) Travailleur non salarié Alsace Moselle Régime Agricole Etudiant Assuré(e) 2 Lien avec l'assuré principal : Conjoint(e) Concubin(e) Enfant Nom Prénom Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 Régime social Sélectionnez dans la liste Assuré social (Sécurité sociale) Travailleur non salarié Alsace Moselle Régime Agricole Etudiant Assuré(e) 3 Lien avec l'assuré principal : Conjoint(e) Concubin(e) Enfant Nom Prénom Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 Régime social Sélectionnez dans la liste Assuré social (Sécurité sociale) Travailleur non salarié Alsace Moselle Régime Agricole Etudiant Assuré(e) 4 Lien avec l'assuré principal : Conjoint(e) Concubin(e) Enfant Nom Prénom Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 Régime social Sélectionnez dans la liste Assuré social (Sécurité sociale) Travailleur non salarié Alsace Moselle Régime Agricole Etudiant Assuré(e) 5 Lien avec l'assuré principal : Conjoint(e) Concubin(e) Enfant Nom Prénom Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 Régime social Sélectionnez dans la liste Assuré social (Sécurité sociale) Travailleur non salarié Alsace Moselle Régime Agricole Etudiant Assuré(e) 6 Lien avec l'assuré principal : Conjoint(e) Concubin(e) Enfant Nom Prénom Date de naissance -- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 -- Jan Fév Mars Avr Mai Juin Juil Août Sep Oct Nov Déc -- 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 Régime social Sélectionnez dans la liste Assuré social (Sécurité sociale) Travailleur non salarié Alsace Moselle Régime Agricole Etudiant

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